Ny patient formulär
Förnamn:
Invalid Input
Efternamn:
Invalid Input
Personnummer:
Invalid Input
Yrke:
Invalid Input
Gatuadress:
Invalid Input
Postnummer:
Invalid Input
Ort:
Invalid Input
Telefon - hem:
Invalid Input
Telefon - mobil:
Invalid Input
Telefon - arbete:
Invalid Input
E-mail adress:
Invalid Input
Vem kan vi tacka för att ha rekommenderat oss?:
Invalid Input
Anledningen till ditt besök hos oss:

Invalid Input
Beskriv dina symptom:
Invalid Input
Om du har symptom, när började de?
Invalid Input
Hur började dina symptom (smygande, skada, olycka..)?
Invalid Input
Hur har problemet utvecklats?
Invalid Input
Gradera din smärta på en skala mellan 0 (minst smärta) och 10 (mest smärta)
Invalid Input
Beskriv smärtans karaktär (kan välja fler):
Invalid Input
Beskriv smärtans karaktär:
Invalid Input
Hur ofta känner du av symptomen?
Invalid Input
Är symptomen:
Invalid Input
Har du haft problemet förut? Beskriv när, hur ofta det återkommer, osv...
Invalid Input
Påverkas några av följande av dina symptom?
Invalid Input
Är något av följande smärtsamt att utföra?
Invalid Input
Har du sökt andra vårdgivare för dina symptom (beskriv vem och när)?
Invalid Input
Beskriv andra hälsobekymmer:
Invalid Input
Om du tar mediciner, var god och lista dem:
Invalid Input
Motionerar du?
Invalid Input
Beskriv din träning:
Invalid Input
Beskriv dina kostvanor (t.ex. vegeterian):
Invalid Input
Välj en/fler beskrivningar för ditt arbete:
Invalid Input
Röker du (hur mycket/dag)?
Invalid Input
Alkohol (hur mycket per dag eller vecka)
Invalid Input
Hur mycket kaffe eller koffeindryck per dag (koppar)?
Invalid Input
Höga stress nivåer - beskriv anledningarna
Invalid Input
Har du genomgått en röntgen eller MR undersökning - vilken kroppsdel, när och vart?
Invalid Input
Beskriv fall, bilolyckor/whiplash, brutna ben, huvudskador, kirurgi eller annat relevant:
Invalid Input
Har du allergier?
Invalid Input
Om du ta kosttillskott, beskriv vilka:
Invalid Input
Är du gravid?
Invalid Input
Invalid Input
Vad vill du har från oss?


Invalid Input